Perkutane, transluminale Koronarangioplastie

Die PTCA wird meist als Ballondilatation einer Engstelle (Stenose) einer Herzkranzarterie mit Stent-Implantation (Einsetzen einer Gefäßstütze) durchgeführt. PTCA bedeutet ursprünglich Perkutane Transluminale Coronar-Angioplastie. Als Ballondilatation 1977 erstmals durchgeführt, erlangte die Methode innerhalb eines Jahrzehnts stark zunehmende Anwendung und wird mittlerweile häufiger als die Bypass-Operation als alternatives Verfahren eingesetzt. Als wesentlicher Fortschritt kam die Stent-Technologie (Implantation von Gefäßstützen) hinzu, die das kurzfristig erzielte Ergebnis (Primärerfolg) und auch den Langzeitverlauf erheblich verbesserte. Der Eingriff wird hinsichtlich des Zugangs zum Herzen zunächst ähnlich wie eine Linksherzkatheterisation durchgeführt und kann ggf. direkt im Anschluss an die Diagnosestellung in einer Sitzung mit der Herzkatheteruntersuchung erfolgen.

Wann wird die PTCA durchgeführt?

Bei der Behandlung hochgradiger Stenosen der Koronararterien oder Rekanalisation (Wiedereröffnen) von verschlossenen Gefässen sind grundsätzlich alternativ die medikamentöse oder auch die operative Therapie (Bypass-OP) zu erwägen. Wichtige Kriterien bei der Therapieentscheidung sind das Beschwerdebild des Patienten und seine Gefährdung durch die in seinem Fall bestehende Erkrankung (symptomatische und prognostische Indikation). Bei schwerer Erkrankung / komplexen 3-Gefässerkrankungen / Hauptstammstenose wird man sich eher zur Bypass-OP entschliessen. Günstigere Voraussetzungen für eine PTCA bestehen bei weniger schwerer Erkrankung, also bei 1- oder 2-Gefässerkrankung mit einer oder auch mit mehreren umschriebenen Engstellen. Ein sehr wichtiges Einsatzgebiet ist der akute Herzinfarkt, bei dem die umgehende Herzkatheteruntersuchung und sofortige PTCA die erfolgreichste Behandlung darstellt. Hier kann durch möglichst frühe Behandlung (innerhalb von 1-4 Stunden nach Schmerzbeginn), d.h. durch rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefässes, welches den Infarkt verursacht, effektiv Herzmuskelgewebe gerettet werden, also die Ausbildung eines größeren Infarkts verhindert werden.

Stent-Implantation:

Zur Verbesserung des Primärerfolgs wird in der Regel anschließend eine Gefäßstütze (Stent) eingesetzt. Der Stent ist ein feines Metallgeflecht, das zunächst komprimiert auf einen Ballonkatheter montiert ist und durch Entfalten des Ballons in der Engstelle exakt im entsprechenden Gefäßbereich entfaltet wird. Hierdurch werden die Ablagerungen, die nach alleiniger Ballondilatation wieder ins Gefäßinnere zurück fallen können, fest an der Gefäßwand gehalten und auch mögliche Einrisse in der Gefäßwand (Dissektionen) wieder fixiert. Das akut-Ergebnis kann so entscheidend verbessert werden; ebenso sinkt die Komplikationsrate.

Ein möglichst optimaler Primärerfolg ist ein entscheidendes Kriterium für einen guten Langzeit-Verlauf. Die so genannte Restenose-Rate, also eine erneute Ausbildung von Stenosen an der gleichen Stelle (diese entstehen durch überschiessendes Wachstum der Gefässinnenhaut bei der Abheilung und durch Vernarbung innerhalb eines Zeitraums von 3 bis 6 Monaten), die u.U. eine erneute Dilatation erfordern, konnte durch Stents, die Medikamente freisetzen ("Drug Eluting Stents", DES), erheblich gesenkt werden. Aus diesem Grund werden diese DES bis auf begründete Ausnahmen mittlerweile routinemäßig eingesetzt. Die Drug Eluting Stents sind sehr sicher, wenn eine konsequente und optimierte medikamentöse Hemmung der Blutplättchen erfolgt (Notwendigkeit einer längerfristigen Blutverdünnung mit Aspirin und einem weiteren Medikament über einen Zeitraum 3-12 Monaten). Diese Behandlung wird allen Patienten ausführlich erklärt.

Nach erfolgter Ballondilatation und Stent-Implantation werden Draht und Katheter gezogen. Die Schleuse bleibt u.U. noch wenige Stunden bis zur Normalisierung der Blutgerinnung liegen (während der Untersuchung ist die Gerinnung durch Gabe von Heparin herabgesetzt, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern) und es wird in allen Fällen die Weiterbeobachtung auf einer Überwachungsstation angeschlossen. Hier wird ggf. auch die Schleuse gezogen und ein Druckverband angelegt (20 Stunden Bettruhe, 24 Stunden Druckverband zur Vermeidung einer Nachblutung). Bei Verwendung dünnen Kathetermaterials bei der PTCA sind spezielle Verfahren zum Verschluss der Punktionsstelle (z.B. Naht oder Kollagenpfropf) meist nicht erforderlich. Das Krankenhaus kann bei unauffälligem weiteren Verlauf nach (1-)2 Tagen verlassen werden. Eine Schonung der Punktionsstelle ist für wenige Tage sinnvoll (keine starke körperliche Belastung, normale Alltagsaktivität erlaubt). Seitens des Herzens liegt nach erfolgreicher PTCA keine weitere Einschränkung vor.

Wichtig und nach Stent-Implantation von besonderer Bedeutung ist die weitere, regelmäßige medikamentöse Behandlung, über die der Patient schriftlich zu informieren ist (insbesondere die kombinierte Einnahme von ASS 100 mg und i.d.R. Clopidogrel 75 mg).